Sans le processus de verrouillage, une simple erreur conduisait à une tragédie irréparable.
Le 26 novembre 2025, à 3 h 50, une ligne de production d'emboutissage automatisé de 1 300 tonnes de l'entreprise a connu un problème de blocage. L'agent de maintenance Jiang est entré dans l'équipement pour nettoyer et déboguer les moules. Conformément aux réglementations nationales de sécurité de production et au système de sécurité interne de l'entreprise, la maintenance des équipements doit suivre entièrement le processus de verrouillage LOTO : couper l'alimentation électrique principale, déconnecter la source d'énergie, apposer des étiquettes d'avertissement, le personnel d'exploitation installant seul des verrous de sécurité personnels, libérant la pression résiduelle de l'équipement, puis effectuant des travaux de maintenance.
Cependant, les membres de l'équipe sur site-avaient généralement une mentalité heureuse, appuyant uniquement sur le bouton d'arrêt d'urgence du site-, sans débrancher l'alimentation électrique principale, sans verrouiller, sans accrocher un panneau d'avertissement de maintenance et sans utiliser de verrous de sécurité LOTO, de crochets de verrouillage d'extension ou d'outils de station de verrouillage de gestion. La maintenance a duré une heure. À 4 h 45, le superviseur de la ligne de production, Zhou, a réinitialisé l'interrupteur d'arrêt d'urgence principal et a informé verbalement l'opérateur de ne pas démarrer temporairement l'équipement ; en raison du bruit fort des machines de l'atelier et de l'obstruction de la communication sur le site{{7}, l'opérateur a jugé à tort que la maintenance était terminée et a directement fermé la porte de sécurité de l'équipement et démarré la ligne de production d'emboutissage.
A cette époque, Jiang était encore dans la zone d'opération de moulage de la machine-outil. L'équipement a instantanément fermé le moule, générant une énorme force de compression. Le personnel de maintenance n'a pas eu le temps d'évacuer et a subi sur place une forte compression mécanique. Après 120 secours sur place,-il a été confirmé qu'ils étaient morts malgré les efforts.
Analyse approfondie : quatre failles majeures dans la gestion du LOTO se sont combinées et la ligne de défense de sécurité a été complètement perdue.
L'équipe d'enquête a mené des investigations sur place, surveillé des séquences vidéo et interrogé le personnel, identifiant plusieurs niveaux de violations dans l'accident, soulignant toutes la défaillance systématique du système d'étiquetage LOTO Lockout de l'entreprise :
Les employés n'étaient pas suffisamment sensibilisés à la sécurité et omettaient généralement les étapes essentielles du LOTO.
L'équipe avait depuis longtemps pris l'habitude de violer « d'appuyer uniquement sur le bouton d'arrêt d'urgence, sans étiquetage LOTO ». Le personnel de maintenance pensait généralement que le nettoyage temporaire du défaut ne nécessitait pas le processus de verrouillage fastidieux et ne savait pas que l'interrupteur d'arrêt d'urgence ne coupait que temporairement l'alimentation électrique, que le circuit principal était toujours sous tension et qu'il y avait un risque de démarrage accidentel ; l'atelier n'a pas défini de station de verrouillage de gestion standardisée (station de gestion centralisée des serrures), des casiers de sécurité, des crochets de verrouillage d'extension pour plusieurs -personnes et des étiquettes d'avertissement ont été empilées au hasard, ce qui a rendu l'accès peu pratique pour les employés, encourageant ainsi la violation des opérations.
Le système de gestion LOTO de l'entreprise a été mis en œuvre sur papier.
L'entreprise avait écrit des procédures de fonctionnement pour l'isolation énergétique, mais elle n'a pas divisé les points de verrouillage exclusifs pour chaque équipement et n'a pas fourni suffisamment d'outils LOTO correspondants tels que des crochets de verrouillage d'extension, des verrous de disjoncteurs et des verrous de valve pour les machines à estamper ; il n'y avait pas de poste de travail de stockage de verrous fixes, le nombre de verrous de sécurité était insuffisant et il n'y avait pas de crochet de verrouillage d'extension de verrouillage lorsque plusieurs personnes effectuaient la maintenance, impossible d'obtenir une-personne-un-serrure et un verrouillage commun.
La formation à la sécurité et la-supervision sur site étaient totalement absentes.
La formation spéciale LOTO pour les nouveaux et anciens employés n'était qu'une formalité, sans pratique réelle consistant à arrêter - isoler - verrouiller - vérifier le circuit électrique. Pendant la maintenance de nuit, aucun superviseur de sécurité à temps plein n'était prévu, il n'y avait pas de mécanisme unifié de confirmation de maintenance entre les équipes et seule la transmission verbale des informations d'exploitation était utilisée, ce qui était sujet à des écarts d'informations.
Les inspections de sécurité quotidiennes n’ont pas vérifié les risques de violation du LOTO.
L'inspection de sécurité en atelier s'est uniquement concentrée sur la capacité des équipements et n'a jamais vérifié la mise en œuvre du verrouillage dans les opérations de maintenance. Pour les violations graves telles que la maintenance non sécurisée à long terme et le contournement des protections de sécurité, elles n'ont pas été arrêtées ni évaluées et, au fil du temps, un angle mort de sécurité majeur s'est formé.
