Le campus de West Haven du Connecticut Health Care System en Virginie vu de West Spring Street le 20 juillet 2021.
Les enquêteurs ont également accusé Virginia de ne pas avoir de procédures conçues pour protéger les travailleurs dans des situations de matières dangereuses. Lesystème de verrouillage/étiquetageempêche quiconque, à l'exception de la personne qui a éteint la vapeur, de la rallumer.
Selon le rapport :" ; Un cadenas et une chaîne VA ont été trouvés dans l'espace près de la vanne de la chambre, indiquant que le système a peut-être été verrouillé. Cependant, le systèmeverrouillage et étiquetage(LOTO) journal, permis ouprogramme LOTOn'existe pas. Personnel Ni la perquisition du bureau ni les registres ou procédures LOTO pour ces vannes ou bâtiments n'ont été trouvés."
Il existe également des problèmes de communication entre la sécurité, les pipelines et le personnel technique : « La chaufferie n'a pas été informée de cette fermeture, ni qu'elle continuerait à fermer. Il n'est pas clair si la direction de l'ingénierie ou le service de sécurité étaient au courant des travaux qui ont eu lieu ce jour-là », a souligné le rapport."L'équipe n'a pas pu déterminer pourquoi l'entrepreneur était dans la salle des machines. L'équipe n'a trouvé aucune preuve que l'entrepreneur avait installé des verrous supplémentaires."
Le 12 mai, l'OSHA a publié neuf avis concernant des conditions de travail dangereuses ou insalubres dans le Connecticut et la Virginie, notamment le défaut d'informer les exploitants de chaudières de l'annulation/la mise en quarantaine de l'inscription dans la ligne ; défaut d'informer Mulvaney Mechanical de saProcédures LOTO; et non S'assurer que"les machines ou équipements sont arrêtés de manière ordonnée" afin que le condensat puisse être évacué du système. Il dit que"il n'y a pas de procédures pour développer, documenter et utiliser des procédures pour contrôler l'énergie potentiellement dangereuse" ou la technologie utilisée pour faire fonctionner les vannes.
En outre, l'OSHA a constaté que le VA ne garantissait pas que le lieu de travail était exempt de dangers pouvant entraîner la mort ou des blessures, et que les superviseurs n'avaient pas reçu de formation sur la manière d'identifier et de réduire les dangers dans le cadre de leurs fonctions.
En 2015, l'Administration de la sécurité et de la santé au travail avait précédemment évoqué trois infractions : les procédures de maîtrise de l'énergie n'étaient pas inspectées au moins une fois par an ; aucune formation n'a été dispensée après l'installation d'une nouvelle vanne de ligne de vapeur dans le bâtiment 22; les employés n'ont pas donné de loto personnel L'équipement est apposé sur l'équipement de loto de l'équipe.
& quot;Si les employeurs se conforment aux normes de sécurité conçues pour empêcher le dégagement incontrôlé de vapeur, ces décès peuvent être évités," Le directeur régional de l'OSHA, Steven Biasi, a déclaré à l'époque.&"Malheureusement, ces mesures de protection bien connues n'étaient pas en place et deux travailleurs ont été tués inutilement."
L'entrée de Campbell Avenue sur le campus de West Haven du Connecticut Health Care System en Virginie a été prise le 20 juillet 2021.
La porte-parole du West Haven VA Medical Center, Pamela Redmond, a déclaré dans un e-mail que le système Connecticut VA « travaillait dur depuis l'incident tragique du 13 novembre 2020 pour améliorer la sécurité et les procédures de sécurité ont subi une mise à jour majeure."
Le campus de West Haven du Connecticut Health Care System en Virginie vu de Spring Street le 20 juillet 2021.
Le personnel du service de gestion des installations « repensent ou démantelent le système de vapeur du bâtiment 22. Une fois le nouveau système installé, un nouveauProcédure LO/TOsera développé », a-t-elle écrit.
Elle a également déclaré : « Le 20 décembre 2020, un double système de vannes d'arrêt et de purge a été installé dans la chaufferie de la conduite de vapeur du bâtiment 22 où s'est produit l'accident. Le nouveau système de vannes peut libérer de l'énergie stockée ou résiduelle, telle que du condensat évacué du système."
